Behandlung von Kiefergelenksdysfunktionen (Craniomandibulären Dysfunktionen -CMD)

Bewertende Übersicht deshalb, weil nicht versucht wird, die facettenreichen vielgestaltigen Formen von Funktionsstörungen (FS) vollständig nachzuzeichnen, sondern es wird vielmehr versucht, das Krankheitsbild - anhand vereinfachter Denkmodelle - durchgängig zu strukturieren.
Die meisten Zahnärzte haben ein Wissen über die Funktion und über die Dysfunktion des cranio-mandibulären Systems (CMS), aber es sind eher Einzeldaten, die noch nicht durch Assoziationsketten strukturiert sind. Die Tabelle am Ende des Artikels soll dem noch nicht so Erfahrenen helfen, den Überblick zu behalten und die innere Struktur der Funktionsstörungen zu erkennen. 

Die statistischen Auswertungen systematischer Untersuchungen des cranio-mandibulären Systems (CMS), die in den 60er Jahren in den skandinavischen Ländern durchgeführt wurden, ergaben, dass bei 10 % des untersuchten Kollektivs Symptome einer cranio-mandibulären Dysfunktion (CMD) zu erheben waren. Auch spätere Untersuchungen bestätigten diese Befunde als Minimalwerte. Neuere Statistiken nennen Werte von 20-30 %, je nach untersuchter Population. 

Häufigkeit des Vorkommens
Für die Praxis bedeutet das, dass mindestens - statistisch gesehen - jeder zehnte "neue Patient" Symptome einer CMD aufweist. Symptome dürfen natürlich nicht mit dem Vollbild einer CMD gleichgesetzt werden, aber sie sollten auch diagnostisch nicht übersehen werden. Im Gespräch, auch mit hoch qualifizierten Kollegen, findet man nicht selten Aussagen in der Form: "In meiner Praxis habe ich noch nie einen Patienten mit CMD beobachten können." Hier klaffen offensichtlich Symptomhäufigkeit und Erkennen der Befunde auseinander. Das ist folgenreich, denn nur im Anfangsstadium lassen sich CMDs mit großer Sicherheit erfolgreich behandeln.

Warum cranio-mandibuläres System?
Mit "System" soll zum Ausdruck gebracht werden, dass es sich nicht nur um eine Störung im "Kauapparat" handelt (wie er in der Uralt-Nomenklatur bezeichnet wurde). "System" meint: ein Eingebundensein in ein komplexes Zusammenwirken vieler verschiedener anderer Funktionsabläufe.
Interdependenz, gegenseitiges Abhängigsein, gegenseitiges Zusammenarbeiten und gegenseitige Beeinflussung kennzeichnen die Systembeziehungen. Eingriffe in ein System bzw. Störungen an

einem Glied des Beziehungsgefüges verändern alle Komponenten des Systems. (Die Wirkung eines Eingriffs, einer Störung bleibt nicht lokal und singulär.)
Diese gegenseitige Beeinflussung hat einerseits einen negativen Aspekt, denn störende Eingriffe bleiben nicht auf den Ort des Geschehens - z. B. auf die Kaufläche eines Zahnes - beschränkt, sondern beeinflussen das "Gesamtsystem", andererseits kann die gegenseitige Beeinflussung therapeutisch genutzt werden, um Teile des Systems - wie z. B. das Kiefergelenk - die einen direkten Zugriff nicht gestatten, über andere Systemanteile zu beeinflussen. 

Das CMS oder der sechsbeinige Tisch
Die Zusammenhänge im okkluso-artikulären Bereich sind schwer zu erkennen. Ein stark vereinfachendes Denkmodell ist der sechsbeinige Tisch . An ihm kann gezeigt werden, welchen Einfluss die einzelnen Faktoren auf den Komplex der funktionellen Störungen des stomatognathen Systems haben.

• Das Beinpaar I steht repräsentativ für die Okklusionsbeziehungen der Oberkiefer- und Unterkieferfrontzähne (Eckzahnsicherung, Front-Eckzahnführung).
• Das Beinpaar II steht repräsentativ für die Okklusionsbeziehungen der Seitenzähne (ABC-Kontakte, seitliche Abstützung und Vertikaldimension).
  
  
• Das Beinpaar III steht repräsentativ für das Arthron. Unter dem Begriff "Arthron" versteht man in der Orthopädie alle funktionell zusammenhängenden Teile eines Gelenkes. In unserer Betrachtung das Kiefergelenk (1) mit seinen knöchernen Anteilen und deren knorpeligen Überzug, (2) mit seinem Diskus, Band- und Kapselapparat, der Synovialis und der bilaminären Zone, (3) den Muskeln, Sehnen und Fascien und (4) den neuronalen Rezeptoren und Steuerungssystemen. Dieses 3. Beinpaar ist aber nicht sichtbar (wie die Zähne), sondern vielmehr ist es hinter einem Vorhang verborgen (wie die Muskeln und das Kiefergelenk).

Darüber hinaus sind die Beine 5 und 6 nicht gleich lang wie die Beine 1 bis 4. Erst wenn die Tischbeine 5 und 6 auf kleinen Scheiben (Disci) stehen, ist ihre Länge gleich der Länge der Beine 1 bis 4; d.h., es besteht eine gleichmäßige okkluso-artikuläre Abstützung.

Okklusionskonzept
Seit Payne am Anfang der 60er-Jahre sein "Zahn zu zwei Zähnen"-Konzept vorgestellt hat und etwas später P. K.Thomas sein "Zahn zu Zahn"-Konzept lehrte, hat es viele Versuche gegeben, die "Okklusionsbeziehungen" zu idealisieren. Die Schönheit des "Okklusalbarocks" galt für lange Zeit als das Gütesiegel dafür, wie funktionsgerecht in der betreffenden zahnärztlichen Praxis gearbeitet wurde.
Man war überzeugt: "Eine schöne Morphologie der Kauflächen muss einen günstigen Einfluss auf die Funktion haben."
Aus der Sicht des Funktionstherapeuten lautet aber die Forderung: Die Okklusion muss gelenksprotektiv gestaltet sein.
Dies bedeutet, dass sowohl in statischer Okklusion als auch in dynamischer Okklusion keine auf das Kiefergelenk retrusiv wirkenden Kräfte geleitet werden dürfen.
Warum? Der Kondylus hat nur nach anterior einen großen, nach lateral einen geringen, nach medial und dorsal aber praktisch keinen "Kompensationsraum". Wegen der ihn umgebenden knöchernen Strukturen besteht keine Möglichkeit, bei Überbelastung nach medial oder dorsal "auszuweichen".
Okklusale Kräfte, die retrusiv auf das Kiefergelenk einwirken, stören als Erstes die Versorgung

(Energie- und Sauerstoffzufuhr) des Kiefergelenkes - die über die bilaminäre Zone erfolgt.
Bei weiterem Fortschreiten wird der menisko-temporale und der menisko-kondyläre Bandapparat zerstört, und es kommt zur irreversiblen Verlagerung des Diskus und des Kondylus.
Retrusiv wirkende Kräfte schädigen auch die Muskeln, die versuchen, diesen Kräften entgegenzuwirken. Der M. pterygoideus lat. leistet dabei die Hauptarbeit, in der zweiten Abwehrlinie - gegen retrusive Kräfte - stehen M. masseter pars superior und M. pterygoideus med. 

Dento-okklusogene Funktionsstörung
Unser Denkmodell funktioniert wie folgt: Der Tisch steht fest und waagrecht, wenn alle Beine gleich lang sind (5. und 6. Bein mit den "Unterlagen"- Disci articulares). In diesem Fall hätten wir symptomfreie Gelenke und eine optimale Okklusion (IKP = RKP) vor uns.
Alle Veränderungen an den Tischbeinen 1 bis 4 sind leicht feststellbar, da entweder der ganze Tisch wackelt oder aber ein oder mehrere Beine nicht den Boden berühren. (Diese Beschreibung gibt - beispielhaft - die Situation wieder, die bei einem Patienten mit einer primär dento-okklusogenen CMD vorliegt). Diese Feststellung ist aber nur dann richtig, wenn die Beine 5 und 6 auf ihren "Unterlagen" stehen.
Unter dieser Annahme (Prämisse) führen wir instrumentelle Funktionsanalysen durch. Wir setzen voraus: Das Kiefergelenk ist nicht oder nur gering gestört. Um den Tisch wieder stabil stehen zu lassen, kürzen wir an den zu langen Beinen 1 bis 4 (subtraktive Okklusionskorrektur) oder unterlegen die zu kurzen Beine (additive Okklusionskorrektur). 

Myogene Funktionsstörung
Bei den myogenen Funktionsstörungen stehen Entzündungen, Verkürzungen und Hartspann der Muskulatur mit dem dadurch induzierten Schmerz im Vordergrund - ein wesentlich dynamischeres Geschehen als das "statische Tischmodell". Trotzdem, wirken unphysiologisch hohe Kräfte auf die "Tischplatte" ein, so führt dies zum Durchbiegen der Platte, vor allem dann, wenn ein Beinpaar verkürzt ist. In unserem Beispiel: Mit verkürzten Beinen 3 und 4 biegt sich nicht nur die Tischplatte durch, sondern "rütteln" die Kräfte auch - bei häufiger Einwirkung über eine lange Zeit - die Beine 5 und 6 von ihren Scheiben herunter. Auch in der Praxis weiten sich nicht selten primär myogene Funktionsstörungen zu arthrogenen CMDs aus. 

Arthrogene Funktionsstörung
Bei unserem "Tischmodell" simulieren wir durch das Herausziehen einer Scheibe (Diskus unter Bein 5) eine Diskopathie vom Typ totale Diskusluxation. Belasten wir den Tisch im Bereich zwischen dem 2. und 3. Beinpaar, so kippt die Tischplatte um eine schräge Achse. Im Bereich von Bein 5 tritt die Tischplatte tiefer und im Bereich von Bein 2 hebt sich die Tischplatte (Infraokklusion im Front-Eckzahnbereich). Ist zusätzlich noch das Bein 3 verkürzt (fehlende okklusale Abstützung), so kippt nicht nur die Tischplatte bei starker Belastung, sondern bei geringer Dauerbelastung bleibt der ganze Tisch schief stehen. 

Zusammenhang von CMS und CCS
Die Mundschließer, also die Muskel die den Unterkiefer adduzieren, haben ihren Ursprung ausnahmslos am knöchernen Schädel. Da es sich nur um je drei Muskeln (M. masseter, M. temporalis, M. pterygoideus med.) auf jeder Seite handelt, bleibt der ganze Vorgang - Mundschluss - recht übersichtlich. Demgegenüber sind die Abduktion und die Translation ein komplexes Geschehen und ein sehr komplizierter Vorgang, bei dem mehr als zehn Muskeln aus verschiedenen Bereichen und von ganz unterschiedlichen Ursprungsorten zusammenwirken müssen.
Nur der M. pterygoideus lat., der M. biventer, der M. stylohyoideus haben ihren Ursprung am

Schädel, alle übrigen primären Mundöffner haben ihren Ursprung außerhalb des Schädels.
Zu diesen "primären Mundöffnern" kommen noch die "sekundären Mundöffner", nämlich jene Hals- und Nackenmuskeln, die den Kopf in einer - mehr oder weniger - aufrechten Haltung fixieren. Würden diese Muskeln nicht "gegenhalten", so würde sich bei jeder Mundöffnung der Kopf durch den Zug der "infrahyoidalen Muskulatur" nach vorne neigen.
Das CMS steht via Muskel-Faszienapparat in direkter funktioneller Verbindung mit dem cranio-cervicalen System (CCS).
Der Occiput-Atlas-Axiskomplex (C0, Cl, C2) gehört nach traditioneller Einteilung zu den Kopfgelenken; diese stellen den oberen Abschluss der HWS dar. Nach der heutigen Kenntnis der funktionellen Zusammenhänge muss das Kiefergelenk als das oberste Kopfgelenk betrachtet werden. Das Kiefergelenk verbindet nicht nur den UK mit dem Schädel, sondern es verbindet auch die Zahnmedizin mit der Medizin. 

Was ist eine CMD (CCD)?
Es wurde bereits gesagt, dass die Symptomatik cranio-mandibulärer Dysfunktionen sehr facettenreich und vielgestaltig ist. Deshalb kann sie auch so leicht durch das "diagnostische Sieb" fallen.
Warum?
Es fehlt ein klares Leitsymptom!
Es gibt keine Laborparameter, die Hinweise geben. Und es gibt auch keine apparativen Hilfen, seien sie noch so aufwendig und kompliziert, die den 100-prozentigen Beweis liefern, dass eine Funktionsstörung vorliegt.
Wenn man den Fokus stark verengt, so bleiben die Kardinalsymptome:  

• Schmerz
• Funktionseinschränkung, Störung der Funktion
• Empfindungsstörungen, Missempfindungen
• (Geräusche)

Ein "CMD/CCD-Patient" klagt über Schmerzen: an den Zähnen, im Gesicht, im Mund, in den Ohren, hinter den Augen.
Ein "CMD/CCD-Patient" kann den Mund nicht mehr ganz öffnen, nicht mehr länger sprechen, nicht mehr schlucken.
Ein "CMD/CCD-Patient" klagt über: Brennen im Kieferknochen, bohrenden Schmerz im Kiefer, Brennen im Mund, Taubheit der Zunge, Globusgefühl in der Speiseröhre, Engegefühl beim Atmen und viele andere - für den Nichterfahrenen - bizarre Symptome.
Über Geräusche in den Kiefergelenken klagen nur wenige Patienten. Meist nur, wenn das Knacken so laut ist, dass es sozial störend ist. Knacken ist ein Symptom, das genauer differentialdiagnostischer Abklärung bedarf und deshalb sehr unterschiedlich behandelt werden muss. Trotzdem zeigt die Erfahrung, dass die Knackphänomene des Kiefergelenkes für die meisten Zahnärzte eine nicht zu widerstehende Versuchung darstellen, therapeutisch zu intervenieren. 

Zusammenfassung
Viele Patienten, die täglich in die zahnärztliche Praxis kommen, zeigen Symptome einer CMD/CCD. Der Zahnarzt soll angeregt werden, diesen Symptomen mehr Beachtung zu schenken, um bei seinen Patienten bereits die Anfangsstadien der Erkrankung zu erkennen. Nachfolgend sind die Ätiologie, die Diagnostik und die Therapie der Funktionsstörungen in einer tabellarischen Übersicht dargestellt.